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Articolo pubblicato il 17-11-2006
di Roberto Bucci
Ricercatore UCSC Roma
Numero 33-34 - Anno 3
17 Novembre 2006
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Etica e medicina per il terzo millennio: un rapporto che è emergenza più che necessità
1. Esigenze e desideri della società avanzata
L’urgenza di definire i rapporti tra società e medicina è ormai chiara e appare inderogabile
soprattutto nelle società sviluppate, dove le richieste che la società pone alla sanità rischiano di
diventare, prima ancora che inappagabili, ingiuste.
Si pone, tuttavia, in modo preliminare, almeno un quesito: quale salute? Solo attraverso questa prima
risposta sarà possibile estendere la riflessione al contratto che tra medicina e società potrà essere
stipulato.
Perché “quale salute?” La domanda si pone in rapporto alle crescenti richieste che la
società rivolge alla medicina. Complici le utopie proposte dall’OMS (a partire dalla definizione di
salute intesa come “stato di completo benessere fisico, psicologico e sociale”, o da obiettivi come
Salute per tutti entro l’anno 2000) nei paesi sviluppati si è verificata una dilatazione degli spazi
di intervento attribuiti alla medicina, sino a considerarla come attività di riferimento per il
raggiungimento non solo della salute ma anche di dimensioni (gioventù, bellezza, felicità)
che devono essere tenute distinte dalla salute così come i bisogni necessari debbono essere considerati
in modo diverso rispetto ai pur legittimi desideri.
L’origine di una simile trasfigurazione della medicina nel comune sentire delle società sviluppate
non si esaurisce certo nella cultura che le iniziative dell’OMS hanno contribuito a diffondere.
Un'altra grande radice del problema si può individuare nella distorsione mercantile del concetto
stesso di salute, cui non è estranea la progressiva medicalizzazione dei bisogni della società.
Il prestigio crescente di cui la medicina non immeritatamente gode, ha prodotto infatti, accanto
all’indubbio vantaggio culturale rappresentato dalla crescita del valore comunemente attribuito
alla vita umana, la tentazione di considerare le professioni mediche come le uniche risorse per
il miglioramento della salute individuale e collettiva.
La suggestione esercitata da un’informazione abilmente pilotata in questa direzione ha così prodotto
la convinzione diffusa che il naturale desiderio umano di benessere e felicità possa essere soddisfatto
pressoché tout-court dalla medicina, e che tale acquisizione sia resa possibile solo attraverso
l’acquisto di una merce (si tratti di un prodotto farmacologico o di una prestazione medica
specialistica).
Uno tra i fattori più importanti per un simile orientamento della società nei
riguardi della medicina, è costituito dal cosiddetto technologic thought, l'impostazione
tecnologica alla base della concezione della medicina moderna, che il gioco degli interessi
commerciali alimenta come “mito tecnologico”.
Questa spinta - attraverso l'azione di una serie di condizionamenti a volte espliciti, ancor
più spesso impliciti o subliminali - può esercitare potenti condizionamenti sulle scelte di
investimento economico e sugli orientamenti dell'opinione pubblica, e impedisce di fatto
alla popolazione di riconoscere i propri reali bisogni, e quindi di scegliere secondo i
propri reali interessi.
Da parte dei cittadini appare d’altro canto sempre più evidente il riconoscimento al
camice bianco di un rango da vero e proprio plenipotenziario per la ricerca della felicità.
E né le corporazioni scientifiche, né le aziende che producono merci sanitarie sembrano particolarmente
impegnate a rifiutare una così gratificante concessione.
Basti pensare a certi itinerari di
medicalizzazione che vedono come responsabili proprio i rappresentanti della classe medica,
non inclini a rinunciare facilmente al ruolo demiurgico che la società ha affidato loro.
Un esempio, tra tanti (dati OMS): il 6% dei bambini statunitensi, classificati come iperattivi,
sono sotto trattamento psicofarmacologico.
D’altronde, se la menopausa e la vecchiaia diventano, da situazioni fisiologiche della vita,
condizioni patologiche da trattare; se lo stress da lavoro non richiede più una fisiologica
razione di riposo ma una farmacologica dose di integratori; se la somma dei dati statistici
forniti da ciascuna società scientifica produce una quantità tale di malati bisognosi di
trattamento da essere compatibile solo con l’attribuzione a ciascun cittadino italiano di due o
tre malattie serie, tutto ciò non può non avere profondi riflessi su come la richiesta di salute
viene formulata; una richiesta troppo spesso falsata da fattori di distorsione sui quali una
preliminare valutazione etica avrebbe effetti estremamente positivi.
Le conseguenze della medicalizzazione della società sono anche di carattere economico e organizzativo.
Una inefficace individuazione dei bisogni di salute porta infatti da un lato a una spesa irrazionale,
con il rischio di trascurare fasce bisognose di popolazione, dall’altro appesantisce la sanità pubblica
di compiti e funzioni e contribuisce ad accrescerne la pletorica inefficienza.
Esiste inoltre, ben connesso con la presunzione di onnipotenza oggi legata alla medicina,
il rischio di fallire gli interventi per la mancata individuazione degli strumenti adatti.
Ciò accade tipicamente in quelle situazioni in cui la causa delle malattie è da ricondurre
direttamente o indirettamente a fattori sociali, come nell’ambito delle dipendenze,
che traggono dal degrado sociale le cause più autentiche.
La terapia medica dell’alcolismo o dell’abuso di stupefacenti, ad esempio, non accompagnata
da politiche sociali integrate, è destinata a fallire rovinosamente. Il confronto tra fattori
socioeconomici e salute, e la misurazione correlata agli incrementi di salute delle iniziative
di politica sociale potrebbero insegnare molto, al riguardo.
Chiedere alla medicina perfezione, felicità e immortalità richiama, inoltre, il rischio di
diminuire la tensione morale e l’impegno politico intorno agli obiettivi conseguibili dalla
medicina stessa a vantaggio della società.
E’ quindi necessario chiarire quali sono le reali esigenze della popolazione (epidemiologia),
trasmettere la conoscenza su tali esigenze e su come soddisfarle (informazione), evitare gli
sprechi (qualità e organizzazione) e infine realizzare politiche tendenti alla prevenzione
e all’educazione alla salute.
A questo punto, di fronte ad un quadro asciutto e quanto più possibile obiettivo dei bisogni,
potranno essere valutate le possibilità di razionamento delle risorse e di definizione dei
criteri di priorità necessari per l’allocazione delle risorse stesse.
Si può discutere su quali siano le cause più rilevanti all’origine della crisi economica
dei sistemi sanitari (invecchiamento della popolazione, richiesta crescente di servizi,
costo delle tecnologie, ricerca di prolungare la durata della vita oltre i limiti attuali);
si può anche condividere, come impostazione di fondo, la rivalutazione della prospettiva di
accettare serenamente il limite naturale della vita (D. Callahan), che consente di riversare
le risorse all’interno dell’umano natural life span, e di migliorare la qualità della vita di
un numero crescente di individui attraverso l’articolazione di un ventaglio variegato di
offerte che, della vita, incrementano la qualità piuttosto che la durata.
Appare tuttavia più utile – anche per l’opinabilità di tutte le teorie in merito – centrare
l’attenzione, più che sulle cause, sulla principale conseguenza del problema: la necessità di
stabilire delle priorità nell’assistenza sanitaria, e di guadagnare al terreno dell’etica il
dibattito sui criteri che ne definiscano l’individuazione.
Se infatti è doloroso riconoscere
la necessità di razionare l’assistenza sanitaria, ancora peggiore appare la prospettiva di una
definizione delle priorità basata su criteri che dell’etica facciano a meno, come quelli arcaici
del privilegio, la darwiniana selezione naturale che vede soccombere la specie rappresentata dal
malato che non gode della fortuna di avere la conoscenza giusta nell'ambiente sanitario.
Premessa alla riflessione sui criteri, è l’individuazione dei principi che tali criteri debbono
governare.
Un principio, in particolare, si afferma quando il tema della riflessione è la salute, e
cioè la meritorietà del bene salute: dire che la salute è un bene meritorio (un bene cioè
che permette la fruizione di tutti gli altri, quindi di importanza preminente) ha in
sé una valenza di orientamento per tutti i successivi approcci.
Innanzitutto la meritorietà sta a indicare che la sua produzione (o difesa) rappresenta un
valore indipendente dalla redditività finanziaria della produzione. Ciò significa che la salute
deve essere prodotta, e che la sua produzione deve aver luogo al di là di considerazioni di
carattere economico (deficit di gestione, sfondamento di tetti di spesa, necessità di bilancio ecc.).
La sua produzione, inoltre, non può essere governata dalle sole leggi del mercato, ma deve essere
garantita indipendentemente dalla presenza e dall'entità degli eventuali utili.
Inoltre, secondo un preciso dettato costituzionale che è comunque riflesso di un fondamentale
diritto umano, il bene meritorio-salute deve essere garantito a tutti, cosa che, in
regime di libero mercato, non necessariamente avviene.
Inoltre è propria della dimensione-salute la difficoltà estrema, sino all'impossibilità, di
applicare concetti economici quali offerta e domanda, prezzo e valore, mercato e consumo.
La domanda, ad esempio, è in questo caso – anomalia assoluta - definita dall'offerta, cioè da c
hi la produce (il medico). Può quindi accadere che l'offerta di salute non corrisponda ad un
reale bisogno ma sia piuttosto – come abbiamo visto - il frutto di una lettura mediata da altri
interessi (commerciali, professionali ecc.).
Il riconoscimento del principio di meritorietà della salute non ci sottrae dalla necessità di
tener conto della stringente emergenza rappresentata dal problema della dilatazione della domanda
e della esplosione dei costi in sanità. Le esperienze realizzate in altri Paesi offrono diverse
chiavi di valutazione, ma presentano, in comune, l’intento di separare la sfera dei bisogni rispetto
a quella dei desideri.
La distinzione tra bisogni e desideri non è semplice, e secondo alcune correnti di pensiero non
è neppure legittima. E’ tuttavia una distinzione necessaria, almeno in termini di organizzazione
di sistemi sanitari equi, efficaci ed efficienti.
Si tratta di una premessa fondamentale, perché destinata a orientare l’uso delle risorse economiche.
Solo a questo punto potrà essere affrontato correttamente il problema del ricorso al razionamento
delle risorse, anch’esso – come dimostrano esperienze realizzate in Svezia e in Olanda –
in grado di contribuire a differenziare la ricerca della salute rispetto alla ricerca delle
dimensioni che gravano impropriamente sulla sanità.
Nell’esperienza svedese di elaborazione di un modello per il razionamento della spesa sanitaria
emerge il primato dell’etica, che viene posta a garante dei criteri successivamente stabiliti
per la priorizzazione delle offerte sanitarie.
A differenza dell’esperienza realizzata nello stato americano dell’Oregon, dove la metodologia è
stata sin dall’inizio impostata su criteri semiautomatici e – per così dire – algebrici, attraverso
un’applicazione del cosiddetto “calcolo felicifico”, di matrice utilitaristica, basata sul
criterio etico unico della qualità della vita (corretto con un successivo rimaneggiamento ma sempre
nettamente prevalente), l’esperienza svedese evidenzia sin dall’inizio una maggiore attenzione a un
sistema articolato e complesso di valori e principi etici.
Tali valori stabiliscono i “paletti” che
invece, nell’elaborazione oregoniana, erano posti dall’esclusiva dimensione del miglioramento
della qualità della vita prodotto dall’intervento sanitario come criterio arbitro per definirne la
priorità in un contesto di razionamento delle risorse.
Anche nell’esperienza svedese il criterio
dell’efficacia del trattamento in riferimento al miglioramento di qualità della vita prodotto è
presente, ma non è l’unico parametro etico considerato, e – pur essendo uno dei criteri di base
della piattaforma etica – è in posizione gerarchica inferiore rispetto ad altri.
I principi etici assunti a guida per la priorizzazione degli interventi sanitari sono quelli
della dignità umana, il più importante della scala gerarchica. In base a tale principio ogni
essere umano ha uguale dignità umana e stessi diritti, a prescindere dalle proprie caratteristiche
e dal ruolo svolto nella società.
Il secondo principio è quello del bisogno e della solidarietà
umana. In base a questo principio, le risorse destinate alla sanità dovrebbero essere allocate
in modo da dare la precedenza a quei settori dove il bisogno è maggiore.
Inoltre la solidarietà
umana implica prestare attenzione specialmente ai bisogni di quelle fasce di popolazione che
non hanno le stesse possibilità di altre fasce di esercitare i propri diritti. L’ultimo principio
etico facente parte della piattaforma è il principio dei costi-benefici.
Secondo tale criterio, la
scelta tra diversi servizi sanitari dovrebbe avvenire considerando la relazione tra i costi sostenuti
e i benefici ottenuti. Questi ultimi vengono misurati considerando il miglioramento della salute e
della qualità della vita (aspetto “oregoniano”, diluito, tuttavia, dalla presenza di altri e
preminenti riferimenti etici).
Successivamente vengono individuati i tipi di assistenza sanitaria che lo Stato può erogare.
Applicati ai contenuto dell'assistenza, i principi etici forniscono linee-guida per scelte
di priorità sia politico-amministrative che cliniche, e sulla base delle linee-guida è stato
quindi possibile elaborare una graduatoria di priorità, o meglio, due graduatorie: una per le
priorità decise in sede amministrativa, l’altra per le scelte maturate e prese da parte dei medici.
Le due graduatorie, che seguono, in massima parte coincidono, salvo che per quanto riguarda il
gruppo delle malattie acute pericolose per la vita, che nell’ambito delle scelte cliniche precede
il gruppo delle malattie gravi e croniche per la rapidità d’intervento richiesta.
Mentre le priorità in chiave politico-amministrativo servono a elaborare scelte orientate alla
popolazione, a gruppi anonimi di individui e per lo più basate su una programmazione effettuata
in anticipo, le priorità in chiave clinica riguardano le singole persone, e servono a elaborare
scelte che devono essere fatte rapidamente e rapidamente possono dover evolvere con il modificarsi
della realtà.
Priorità politico-amministrative
Assistenza delle malattie acute ritenute pericolose per la vita
e malattie che, se non trattate, condurrebbero ad incapacità permanenti o a morte
prematura; trattamenti di gravi malattie croniche;
assistenza palliativa terminale; assistenza di pazienti con ridotta autonomia;
prevenzione con documentato beneficio;
riattivazione/riabilitazione, come definito nella legge sanitaria e dei servizi sanitari;
assistenza delle malattie acute e croniche meno gravi;
casi borderline (limite); assistenza per ragioni diverse da malattia o lesione
(con tale termine sono denominati tutti quei casi in cui non è chiaro se i bisogni
dei pazienti si riferiscono a reali patologie e richieste di salute, o a richieste di
miglioramento della qualità della vita; assistenza per ragioni diverse da malattie e
lesioni varie.
Rientrano in questa categoria tutte le cure e i trattamenti che consentono
un miglioramento della qualità della vita a persone senza che esse stiano soffrendo
disturbi dovuti a malattie (es.: chirurgia estetica, chirurgia per la correzione della
miopia, sterilizzazione e ripristino della fertilità).
Priorità cliniche
Assistenza delle malattie acute ritenute pericolose per la vita e malattie che, se
non trattate, condurrebbero ad incapacità permanenti o a morte prematura;
trattamenti di gravi malattie croniche; assistenza palliativa terminale; assistenza
di pazienti con ridotta autonomia;
prevenzione individuale per coloro che vengono in contatto con i servizi medici;
riattivazione/riabilitazione, come definito nella Legge sanitaria e dei servizi sanitari;
assistenza delle malattie acute e croniche meno gravi;
casi borderline (limite);
Anche in Olanda è stato realizzato un intervento di razionamento delle risorse
guidato dall’individuazione di criteri etici per la definizione delle priorità.
Il modello olandese individua quattro criteri-filtro per giungere alla definizione
dei trattamenti essenziali: la necessità clinica, l'efficacia clinica, l'efficienza
e la responsabilità collettiva.
In primo luogo, quindi, possono essere inclusi nel pacchetto di base solo servizi
necessari dal punto di vista clinico. Avendo definito la salute come la capacità
dell'individuo di avere normali funzioni biologiche e di relazione, il bisogno
di assistenza sanitaria è collegato ad una limitazione di tali funzioni.
In secondo luogo, solo l'assistenza efficace può essere inclusa nel pacchetto di base.
E’ stato stimato da medici olandesi interrogati in proposito che solo il 20-40%
dell'assistenza sanitaria finanziata dal sistema di assicurazione sociale è di
provata efficacia.
L'applicazione di questo criterio ridurrà quindi in modo consistente
l'assistenza erogata e i relativi costi, limitando questi ultimi agli interventi di utilità
evidence-based.
Il terzo filtro è rappresentato dall'efficienza, che può essere misurata attraverso
l'approccio costi-benefici e il quarto, infine, dalla responsabilità collettiva.
In base a quest'ultimo criterio è lasciata nel pacchetto di base l'assistenza che
non può essere affidata alla responsabilità individuale, ossia le prestazioni
che rispondono ad esigenze sanitarie di interesse collettivo: le prestazioni che
hanno la caratteristica di beni pubblici puri ed il cui consumo è in grado di
produrre rilevanti effetti esterni a favore dell'intera collettività, quali
prevenzione collettiva, controlli igienico-ambientali e ricerca finalizzata.
Nelle riflessioni sulle scelte di priorità, la Commissione olandese raccomanda di
prestare particolare attenzione alla salvaguardia dei più deboli, dei più vulnerabili
e dei più indifesi, ovvero dei pazienti meno responsabili o meno informati, come gli
handicappati psichici e fisici, i pazienti psichiatrici e gli anziani, specie di fronte
agli svantaggi che possono derivare da un sistema di concorrenza amministrata
quale quello incentivato dalle riforme in corso nei Paesi Bassi.
Dall’analisi di queste esperienze internazionali deriva, da un lato, la consapevolezza del
peso che le valutazioni etiche sono chiamate ad avere nella definizione dei criteri di
razionamento delle risorse; appare inoltre evidente il tentativo di distinguere, e di
porre in secondo piano, gli interventi inscrivibili nell’ambito della cosiddetta
medicina dei desideri rispetto alle prestazioni che tendono a ripristinare la salute
che preesisteva ad un evento patologico.
Si evidenzia, infine, tutta la difficoltà insita in operazioni di questo genere,
finalizzate cioè a selezionare le prestazioni più importanti per definirne la finanziabilità.
In ciò sembra avere ragione chi, come il filosofo Von Engelhardt jr., sostiene che
è impossibile conciliare contenimento dei costi, qualità delle cure, equità nell’accesso
ai servizi e libertà di scelta.
Ma se l’obiettivo non è la perfezione ma la perfettibilità del sistema di erogazione
dell’assistenza, possiamo senz’altro individuare criteri etici e organizzativi atti
ad avvicinare l’obiettivo di una sanità che soddisfi quanto più possibile la richiesta
della società senza soccombere di fronte ai costi: l’adeguatezza dei mezzi
tecnici utilizzati, in primo luogo, e il loro uso più appropriato; la valorizzazione
delle risorse umane, sia in termini di aggiornamento per gli operatori, che di
valorizzazione dei gruppi, in primo luogo attraverso l’incentivazione del volontariato
ma anche attraverso l’organizzazione della solidarietà, risorsa potenzialmente enorme
ma troppo spesso dissipata per mille rivoli;
l’arricchimento delle finalità operative
dei servizi sanitari, non più unicamente destinata alla produzione di prestazioni d
iagnostico-terapeutiche, ma anche impegnati in una funzione di veicolo di una vera e
propria cultura della salute, in modo che la “produzione” della salute sia conseguibile
attraverso la realizzazione di comportamenti corretti da parte della popolazione; la
realizzazione di politiche sociali che intervengano sui determinanti di malattia riferibili
a emarginazione, solitudine, povertà.
Il lavoro, in questo senso, rappresenta una forma di prevenzione se non di terapia;
Proprio la prevenzione, intesa nel suo significato più ampio, attuata cioè in tutti e
tre i suoi livelli di intervento (etiologica, patogenetica, riabilitativa), può
rappresentare una soluzione significativa per i problemi che affliggeranno la medicina
del futuro e il suo rapporto con la società.
Si possono fare, al riguardo, alcune considerazioni.
Quella più ovvia, ma anche la più difficile da dimostrare, è che meno ci si
ammala e meno si deve spendere per la salute. In realtà è anche legittimo
sostenere (Berlinguer, 1994) che questa argomentazione, come spesso accade
per le tesi apparentemente troppo ovvie, sia opinabile, dal momento che meno ci
si ammala e più si invecchia, e gli anziani rappresentano un costo economico non
indifferente per il sistema sanitario.
In realtà, tuttavia, le considerazioni circa l’impatto economico degli anziani sulla
società non tengono conto dei costi (in sofferenza) che possono essere risparmiati e
dei benefici (in salute) che pure dovrebbero essere messi in conto, all’attivo.
Inoltre è da sottolineare che sono certamente auspicabili, in vista di un futuro in
cui nelle società sviluppate crescerà come mai in passato la percentuale di anziani
nella popolazione complessiva, tutte le iniziative politiche, culturali e sociali
utili al recupero del ruolo dell'anziano nella collettività.
Si tratta di un impegno
che può produrre riflessi benefici anche nell'ambito sanitario, allentando la pressione
delle condizioni psico-somatiche legate alla solitudine e all’emarginazione degli anziani,
mentre è anche da rilevare l’importanza di un impegno mirato alla prevenzione riabilitativa,
con interventi atti a ridurre i tempi di inabilità della vecchiaia ed i livelli di non
autosufficienza.
C'è poi l'importante capitolo che riguarda il ruolo che la prevenzione può rivestire,
attraverso lo strumento della educazione alla salute, per l’identificazione dei bisogni
sanitari reali e l’implementazione nella popolazione dei comportamenti “salutogeni”, con
contrazione della domanda e razionalizzazione della gestione delle risorse.
A questo riguardo, giova rilevare che i programmi di educazione alla salute basati sul
coinvolgimento della popolazione e sulla adesione volontaria ottengono risultati migliori
di quelli basati sull'atteggiamento impositivo (o addirittura sulla sola normazione) così
come sui flussi unidirezionali.
Si può quindi osservare, con interesse, all'evoluzione
etica in senso partecipativo dei principi che informano i programmi di educazione alla
salute, con parallelo miglioramento dei risultati dei programmi stessi.
Ci sono dunque sufficienti possibilità per rispondere positivamente alla domanda su
“quale salute”, attraverso l’individuazione dei veri bisogni e della più corretta domanda.
A una più giusta domanda potrà infatti più facilmente corrispondere una risposta più equa
e soddisfacente. Il contratto tra medicina e società sarà a questo punto più vicino
2. Limiti e rischi della medicina scientifica
Il “patto” tra medicina e società rischia tuttavia di essere messo in crisi anche
dall’insufficiente informazione ai cittadini circa i limiti e i rischi della medicina
scientifica.
Se infatti la società accetta che venga messa in discussione la “legittimità”
della propria richiesta e, attraverso un mutamento di coordinate culturali, fa propria
la necessità di contrarre la domanda stessa e di ridiscutere su chi debbano essere i
destinatari e gli attori della risposta; se infine, pur a fatica, ammettiamo che la
società riesca a introiettare e far proprie le motivazioni all’origine del razionamento
delle risorse e delle priorità in sanità, e ben difficile che possa mai essere fondato un
patto tra società e medicina se la prestazione sanitaria fornita non è efficace.
Negli Stati Uniti, così come in Gran Bretagna, sulla scorta dei dati sulle conseguenze
degli errori in medicina, è in piena evoluzione un dibattito che porterà a rendere più
severa la valutazione degli operatori sanitari attraverso veri e propri esami periodici
di idoneità.
Ma se la capacità e l’aggiornamento degli operatori della salute rappresentano
un caposaldo delle condizioni di base per il nuovo patto tra società e medicina, lo
stesso deve essere affermato – a maggior ragione, se possibile – per il livello di
conoscenza che è a monte della prestazione.
Anche il più aggiornato dei medici,
infatti, non può evitare l’errore se gli strumenti del suo aggiornamento (in primo luogo
la sperimentazione clinica e la letteratura scientifica) non tengono conto di ciò che
veramente è utile al paziente, di ciò che non lo è, e di ciò che è francamente dannoso.
A tale riguardo, invece, non sono stati registrati, purtroppo, i progressi sperati,
nonostante i primi lavori di A. Cochrane sulla medicina basata sulle prove di efficacia
siano ormai sufficientemente datati. Si tratta di un problema che investe l’intera società.
Anche la popolazione subisce infatti le conseguenze di una costante disinformazione, che
avviene attraverso l’enfatizzazione apparentemente acritica dei benefici di una medicina
della quale non si evidenziano a sufficienza rischi, effetti indesiderati, incertezze,
inutilità, eventuale dannosità.
Un primo esempio può essere fornito dallo screening mammografico. Da uno studio condotto
in diverse nazioni (non l’unico, ma uno dei più ampi che riguardi anche l’Italia) sono
emersi aspetti sconcertanti nel rapporto attese/risultati (Domenighetti et al.):
l’80% della popolazione italiana femminile adulta è convinta che la mammografia eseguita
regolarmente eviti l’insorgenza del cancro al seno. Solo il 4% è a conoscenza (
informazione corretta) dei benefici (decessi evitati in 10 anni) della mammografia regolare
tra 1000 donne di oltre 50 anni.
L’informazione diffusa tra le donne attraverso stampa femminile, depliant e opuscoli vari,
tralascia, inoltre, di ricordare che lo screening mammografico produce per circa 30 donne
su mille un anticipo della diagnosi di tumore al seno senza che ciò comporti alcuna influenza
sulla loro guarigione. La rivisitazione secondo la metodologia Cochrane degli aspetti
favorevoli allo screening mammografico per le donne oltre i 50 anni (Lancet 8-1-2000)
concludeva che tale screening è ingiustificato.
Sembra che tali conclusioni non siano giunte a conoscenza né dei medici né della popolazione.
Vediamo un altro esempio, che ci porta nel mondo del consumismo farmaceutico, un pianeta
rutilante ma insidioso.
Uno dei baluardi della medicina scientifica, che vanta giustificatamente grandi conquiste
grazie dall’applicazione del metodo sperimentale in medicina e all’adozione di protocolli
rigorosi di validazione della sperimentazione medica, è infatti rappresentato dalle conquiste
della farmacologia.
Eppure non mancano aspetti sorprendenti e contraddittori, in questo scenario apparentemente
inattaccabile. Tralasciamo il problema dell’errore in medicina (un farmaco, cioè, prescritto
in modo inappropriato per un errore del medico).
Prendiamo in considerazione, invece, un farmaco prescritto secondo le regole scientifiche che
ne hanno autorizzato la messa in commercio.
Il cittadino che si reca in farmacia per acquistare un farmaco prescritto correttamente e
correttamente approvato dalle autorità competenti, può tuttavia trovarsi in situazioni di
rischio.
I farmaci attualmente in commercio nell’Unione Europea ammontano infatti a diverse migliaia,
mentre i criteri adottati in ciascuna Nazione per la loro approvazione o per il ritiro dal
commercio sono stati però poco studiati e non sono, quindi, ben conosciuti.
Dai primi risultati del progetto Euromedicines, analisi comparativa delle politiche
farmaceutiche tra i paesi aderenti all’Unione Europea, progetto che la stessa U.E.
ha finanziato, alcuni riscontri tratti da elenchi ufficiali di farmaci in commercio
presso diversi paesi europei evidenziano che tra gli stati membri dell’Unione Europea
sussistono significative differenze e gravi incongruenze delle norme che governano le
attività e le politiche in tema di regolazione e commercializzazione dei farmaci.
Alcuni esempi: la trimetazidina, ritirata dal commercio in Gran Bretagna negli anni
‘80, mai approvata in Svezia, Germania, Olanda, è stata approvata in Italia nel 1993
ed è tra i farmaci più venduti (e rimborsato dal Sistema Sanitario Nazionale)
in Francia; inoltre, mentre in Francia è approvata per le patologie cardiache,
otorinolaringoiatriche e oculistiche, in Italia è approvata per le patologie cardiache
ma non per quelle otorinolaringoiatriche né per quelle oculistiche, ed in Danimarca è
approvata per le patologie otorinolaringoiatriche ma non per quelle cardiache;
la fenfluramina, ritirata da tutto il mercato europeo solo di recente, era già stata
ritirata in Svezia fin dal 1989; il triazolam, che è stato approvato nel 1978 in Gran
Bretagna e nel 1980 in Spagna, successivamente è stato ritirato dal commercio in
Gran Bretagna, ma è tuttora in commercio in Spagna;
la citicolina, di cui sono in
vendita ben 20 prodotti commerciali in Italia, 6 in Spagna e due in Francia, è
prescritta per i disordini cerebrovascolari in Francia, per i disordini cerebrovascolari
o la depressione in Spagna, per i disordini cerebrovascolari e il parkinsonismo in Italia;
mentre non è mai stata approvata in Gran Bretagna, Germania, Svezia, Danimarca.
Questi esempi sono paradigmatici delle ampie discrepanze esistenti in Europa per quanto
riguarda la commercializzazione dei farmaci, il rimborso da parte dei Sistemi Sanitari
Nazionali, le indicazioni e i dosaggi.
Si tratta di un problema grave, di assoluta
rilevanza sia in termini scientifici che economici, ed oggi purtroppo ancora ampiamente
sottovalutato.
Non v’è dubbio che il gran numero di prodotti farmaceutici in commercio costituisca in
sé un rischio,
a causa dell’impossibilità, per medici e pazienti, di fruire di un quadro chiaro,
attendibile e di facile consultazione circa le indicazioni, i dosaggi, le controindicazioni
e le avvertenze di tutti i farmaci disponibili sul mercato.
Negli USA è ben dimostrato che mortalità e morbilità correlate all’uso dei farmaci sono
notevolmente superiori sia a quelle legate agli incidenti stradali sia a quelle legate a
tutti gli altri tipi di incidenti sommati insieme.
Ma il problema è rilevante anche dal punto di vista economico. Un recente studio valuta
in più di 76 miliardi di dollari il costo annuale, negli Stati Uniti, dell’uso
improprio dei farmaci; esistono evidenze che in Italia e in Francia il 20% delle
spese da farmaci sia riferito a prodotti la cui efficacia non è chiaramente comprovata.
Recenti ricerche in farmacoeconomia hanno inoltre indicato che i costi associati all’uso
inappropriato dei farmaci possono persino essere anche superiori alle stesse
spese iniziali per l’acquisti dei farmaci..
Questi costi comprendono i costi addizionali correlati all’incremento delle ospedalizzazioni,
al protrarsi delle degenze, al ricorso a visite ambulatoriali, procedure diagnostiche e
trattamenti aggiuntivi dovuti ai nuovi problemi insorti a seguito della prescrizione
inappropriata.
Considerando in tali calcoli anche i costi indiretti derivanti dalla perdita di
produttività, i costi complessivi negli USA ammonterebbero a una cifra compresa tra 138
e 182 miliardi dollari, ponendo dunque la mortalità e la morbilità correlate all’uso di
farmaci tra le evenienze più gravose in termini di consumo di risorse in sanità.
Anche in Italia i soli avvelenamenti ed effetti tossici da farmaci (DRG 449-451) hanno
comportato nel 1994 oltre 20.000 ricoveri, e circa 28.000 nel 1995. Tali dati peraltro
sottostimano il problema per almeno due motivi: anzitutto in quanto si riferiscono alle
sole reazioni avverse da farmaci codificate come diagnosi principale nella SDO, in secondo
luogo in quanto si riferiscono alle sole reazioni avverse e non anche a dosaggi inappropriati,
scelte terapeutiche incongrue, ecc.
Problemi ancora maggiori sono suscitati dai vaccini, dei quali si richiede da molte
parti la revoca dell’obbligatorietà o quanto meno una maggiore trasparenza circa
l’epidemiologia dei danni da effetti avversi.
Forse può giovare, in conclusione, ricordare ciò che ha scritto il direttore del BMJ, in
un suo editoriale (Smith 1999), secondo il quale l’opinione pubblica deve sapere che:
la morte è inevitabile; la maggior parte delle malattie gravi non può essere guarita;
gli antibiotici non servono per curare l’influenza; le protesi artificiali ogni tanto
si rompono; gli ospedali sono luoghi pericolosi; ogni medicamento ha anche effetti secondari;
la maggioranza degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non
funzionano affatto; gli screening producono anche falsi positivi e falsi negativi;
ci sono modi migliori di spendere i soldi che destinarli ad acquisire tecnologia
medico-sanitaria.
Se è vero che del rapporto tra società e medicina si devono riscrivere le regole,
in modo da stipulare un nuovo patto che ci introduca al terzo millennio, non si può
non auspicare, anche da parte della medicina, uno sforzo di trasparenza, e riproporre
un concetto etico che di millenni ne conta sicuramente più di tre: per ciascun patto
il primo requisito è la sincerità dei contraenti.
3. Equità a livello intercontinentale: i problemi delle società non progredite
I criteri etici che dovrebbero guidare la realizzazione di modelli di razionamento delle
risorse nei paesi progrediti, assumono una dimensione diversa e, se possibile, ancora maggiore
quando si affronta il problema delle iniquità che affliggono l’erogazione sanitaria dei paesi poveri.
Mentre infatti per i primi si pongono problemi etici di equità nella distribuzione di prestazioni
sanitarie a fronte di risorse non illimitate ma comunque potenzialmente sufficienti a colmare i
bisogni primari dell’intera popolazione, nel secondo caso ci si trova di fronte a carenze economiche
tali da porre presupposti morali relativi al perché di tali carenze e agli interventi da realizzare
per porre rimedio a simili livelli di bisogno.
Alcuni esempi e alcune cifre illustrano la dimensione
del problema economico e la diversità dell’approccio etico necessario. Nei paesi sviluppati la
speranza di vita alla nascita è di 77 anni, contro i 56 (escluse Cina e India) dei paesi a basso
reddito. Il tasso di mortalità infantile e di 6 per mille nati vivi nei paesi sviluppati.
Nei paesi poveri è di 88 per mille. Nei paesi sviluppati la spesa pro-capite per la sanità è
mediamente di 2.400 dollari, contro i 18 dollari dei paesi poveri. Il dato più impressionante
riguarda il PIL: Nonostante il 93% delle malattie che affliggono il mondo si concentri nei paesi
a basso reddito, dove vive l’84% della popolazione mondiale, solo il 10% del PIL mondiale
viene speso in tali paesi per la salute. Il restante 90% viene speso nei paesi ricchi.
Questa sconcertante inversione tra bisogno e spesa (dati della Banca Mondiale) ha il nome
significativo di “legge dell’inverso dell’assistenza”.
All’origine di tale squilibrio sembra ben individuato il principio del razionamento inverso,
che tende a favorire la produzione di supporti sanitari non in ragione del bisogno, come
abbiamo visto essere nelle prospettive della sanità nei paesi sviluppati, ma in ragione della
richiesta del mercato.
Ecco quindi che le industrie attive nella produzione di beni sanitari privilegiano la
produzione di supporti, ad esempio, necessari per il trattamento delle patologie croniche e
degli anziani rispetto alla produzione – su scala altrettanto vasta – di farmaci contro le
malattie tropicali.
Il problema riguarda anche la ricerca: gli investimenti necessari per la messa a punto di un
farmaco anti-malarico non sembrano destinati a produrre utili paragonabili a quelli
ottenibili scoprendo un farmaco anti-ipertensivo o un anoressizzante di accertata innocuità.
Anche i medici si addensano maggiormente nei paesi ricchi (2,5 medici per mille abitanti),
dove di loro c’è meno bisogno, mentre nei paesi poveri, per gli costi di formazione e per i
troppo elevati stipendi, la percentuale è di 0,4 medici per mille abitanti. Sembra quindi
evidente che la buona salute della minoranza del mondo sia legata alla cattiva salute della
maggioranza.
L’etica dell’equità, in questa drammatica dimensione planetaria, presuppone in primo
luogo l’abbandono del criterio geografico come limite entro il quale realizzare le
politiche di ampliamento della giustizia nell’attuazione di politiche di allocazione
delle risorse per la salute.
I principi etici di riferimento, infatti, non sono in alcun modo legati alla dimensione
territoriale. E’ in gioco, infatti, il principio di pari accesso alle cure sanitarie
sulla base di pari bisogni (senza tener conto di fattori personali quali età, ruolo sociale,
ecc.).
Si tratta di un principio cardine di molti servizi sanitari dei paesi sviluppati,
e si tratta, soprattutto, di un principio di cui, in tutti i paesi ove si è affermato,
è riconosciuta l’universalità. La stessa responsabilità morale che ci induce, all’interno
dei nostri confini nazionali, ad adoperarci perché questo principio sia affermato
non può essere limitata in alcun modo dalla definizione di un confine geografico.
I principi universali, in altre parole, si applicano a tutti, ovunque e allo stesso modo.
Né d’altronde è difendibile un impegno etico limitato all’immediato e al locale. Sono
sotto i nostri occhi i risultati della mancanza di iniziative concrete di ridistribuzione
delle risorse, di intervento politico diretto e transnazionale: il fenomeno non
arginabile dell’emigrazione in massa dai paesi poveri può accentuarsi, ulteriormente,
sino a sconvolgere il futuro dei paesi ricchi.
Al tempo stesso la globalizzazione non implica solo opportunità economiche, ma anche
doveri e rischi. Non è lontana dalla realtà un prospettiva in cui, con lo spostamento
di masse di diseredati, si diffondano di nuovo malattie attualmente debellate nel
quadrante nordoccidentale del mondo, rese più minacciose dall’irrazionale utilizzo di
antibiotici, altra distorsione consumistica tipica dei paesi ricchi, che sono ormai in
grado di selezionare un numero crescente di ceppi microbici resistenti.
Non è solo la paura di essere “invasi” dalla miseria a doverci rendere attivi,
naturalmente. Alle considerazioni etiche già esposte, possiamo anzi aggiungere,
in conclusione, un’ulteriore annotazione: nemmeno l’alibi dell’impossibilità di
rimediare a disequità così ampie (planetarie...) regge.
E’ infatti dimostrato che i primi risultati significativi (anche solo la riduzione
della mortalità infantile attraverso la semplice distribuzione di confezioni idrosaline
come rimedio immediato alla disidratazione diarroica dei bambini), sono raggiungibili e
non utopici.
Nessun intervento sanitario eguaglia la prevenzione nella capacità di raggiungere
successi importanti in tempi estremamente ridotti.
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Autore: Roberto Bucci
Ricercatore UCSC Roma
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