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Articolo pubblicato il 17-01-2005
di Roberto Bucci
Ricercatore nell'Università Cattolica del Sacro Cuore
Facoltà di Medicina e Chirurgia - Istituto di Igiene
Roma
Numero 11-12 - Anno 2
17 Gennaio 2005
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 Gli scopi della medicina nel terzo millennio. Riflessioni a margine di un documento del Comitato Nazionale per la Bioetica
La prevenzione intesa nel suo significato più ampio, attuata nei tre livelli di intervento (etiologica, patogenetica, riabilitativa), rappresenta un goal di fondamentale importanza per la medicina del futuro. Tre obiettivi (salvare vite ed estenderne la durata; lenire il dolore fisico e la sofferenza; ridurre mortalità, morbosità e disabilità) potrebbero essere raggiunti con efficacia ed efficienza prevedibilmente maggiori che non attraverso una prevalente attenzione verso l'intervento terapeutico. Quest'ultimo, peraltro, ha avuto un peso preponderante nella medicina tradizionale, peso che, se possibile, è ulteriormente aumentato nell'era della medicina tecnologizzata.
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E' auspicabile quindi, al riguardo, una vera e propria inversione di tendenza.
Il significato della medicina ed i suoi obiettivi sono stati storicamente rappresentati, e lo sono tutto sommato anche oggi, dalla sfida alle leggi del tempo, alla realtà biologica della ineluttabilità dell'invecchiamento e della morte. Lo stesso concetto di salute, ancora oggi, in medicina, vede prevalere l'accezione limitativa dell' "assenza di malattia" ed ignora o sottovaluta, a fronte della tensione verso l'ampliamento quantitativo, l'integrazione con dimensioni qualitative (quality of life) che ne modulano il significato o che (disease) ne adombrano la pienezza pur senza configurarsi come vera e propria malattia. L'introduzione di ordini di grandezze diverse rispetto alla pura estensione della sopravvivenza potrebbe segnare una importante svolta nel modo di orientare le finalità della medicina del futuro.
E' tuttavia fondamentale che questo ampliamento della base di intervento della medicina non si traduca in una radicalizzazione estrema del peso che le considerazioni sul well-being potrebbe avere sulla gestione della tecnologia esistente in rapporto alle disponibilità economiche. In altre parole, "scoprire" (o "riscoprire") l'importanza della qualità della sopravvivenza rispetto alla durata della sopravvivenza stessa, non deve diventare la giustificazione per l'applicazione in economia sanitaria di metodologie, come quelle basate sull'uso dei QALYs, che permettono di elaborare "liste di priorità" insopportabilmente discriminatorie nell'erogazione di prestazioni sanitarie (come ammonisce il "caso Oregon). Così come l'erogazione di un'intervento "salva-vita" non pu essere sottoposto in alcun modo a limitazioni basate su considerazioni di carattere economico.
Bisogna piuttosto guardare nel lungo termine, programmando diversamente gli investimenti per la ricerca, "pensando" una nuova medicina dei servizi, formando medici ed informando la popolazione secondo ottiche diverse, per aprire la strada a qualcosa che forse, in modo pi appropriato e meno "equivoco", potremmo definire "umanizzazione" della medicina, comprendendo ed arricchendo i concetti di "well-being" e "quality of life". Non credo, in definitiva, che impostare una revisione della cultura medica che ampli la base dell'intervento e distolga lo sguardo da quella sorta di "progetto immortalità" che ne ha sino ad oggi accompagnato il cammino debba necessariamente tradursi, nelle scelte del quotidiano, in un fiorire di tanti casi Coby Howard, se una attenta vigilanza etica ed una progressiva razionalizzazione dell'intervento sanitario cammineranno di pari passo.
Questo discorso è naturalmente correlato al problema dei rapporti tra medicina, sanità pubblica e politica sanitaria. La crisi, sostanzialmente economica, di tanti sistemi pubblici di assistenza sanitaria sono sicuramente alla base della crisi di identità e fiducia che caratterizza il concetto stesso di sanità pubblica, e suggeriscono agli esperti di economia sanitaria soluzioni diverse e non sempre eticamente accettabili.
Proprio a questo riguardo la medicina del futuro può svolgere un ruolo fondamentale di identificazione dei bisogni sanitari reali, di contrazione della domanda e conseguentemente di razionalizzazione della gestione delle risorse.
Ciò renderebbe praticabile una strada che oggi appare utopistica, e cioè fornire una risposta all'intera domanda di salute della popolazione, contenendo entro limiti "fisiologici" il passivo di gestione del sistema sanitario. Né ritengo proponibile estendere le logiche "aziendali" di perseguimento del pareggio di bilancio al comparto della sanità, rappresentando la vita e la salute beni che non possono essere collocati all'interno di dinamiche di mercato.
Il background più potente che attualmente mi sembra possibile riconoscere e che maggiormente può influenzare gli sviluppi della medicina del futuro appare costituito dall'intreccio tra quello che viene definito "technologic thought", che alimenta evidentemente la concezione esasperatamente tecnologica della medicina, l'interesse delle lobbies industriali ad alimentare il "mito tecnologico", ed il coinvolgimento nella dinamica delle corporazioni professionistiche ed accademiche della medicina.
Questa tenaglia può esercitare potenti condizionamenti sulle scelte di investimento economico ed ancor più sugli orientamenti dell'opinione pubblica.
Ecco che, ad esempio, di fronte alla prospettiva di portare a 130 anni la durata della vita media, la risposta del pubblico pu essere emotivamente "guidata" a giustificare, se non proprio a richiedere, investimenti in un certo tipo di ricerca anziché in un altro o in altri obiettivi. Mi sembra, in definitiva, che il rischio sia quello di sottrarre alla gente il diritto di scegliere, attraverso una serie di condizionamenti il pi delle volte impliciti o "subliminali", secondo i propri interessi reali.
In quest'ottica, che reclamerebbe il recupero di una prospettiva di "democratizzazione", oltre che di umanizzazione, della medicina mi sembra di scorgere un altro rischio: la sfida tecnologica ai limiti naturali della vita biologica restituisce linfa ad una concezione epica della figura del medico e genera il bisogno nell'immaginario collettivo dei pazienti e del pubblico (futuri pazienti) di una connotazione tutoriale della figura del medico che rischia di rilegittimare l'interpretazione tradizionale del paternalismo ippocratico.
Esattamente il contrario, quindi, di quella che appare oggi come una corretta evoluzione verso il riscatto del principio di autonomia nel rapporto medico-paziente. Vedo in netto decremento il peso dei background ideologico e culturale come risultato, anche in questo caso, di un più generale trionfo della tecnologia sulle idee e sullo specifico umano, mentre proprio nel recupero di uno spazio per la riflessione religiosa o comunque orientata sui temi della trascendenza potrebbe giocarsi una parte importante della partita per la detecnificazione e l'umanizzazione anche (ma non solo) della medicina.
I tre ambiti fondamentali della ricerca, dei servizi e della educazione (formazione professionale ed educazione alla salute) rappresentano altrettanti livelli di riflessione per l'identificazione dei goals della medicina del futuro. In ciascuno dei tre possiamo identificare linee-guida significative.
Nella ricerca si possono privilegiare obiettivi diversi, ma in ogni caso la scelta degli obiettivi condiziona il futuro della medicina. Quanto è giusto spendere in danaro e risorse umane per la ricerca? E per quale ricerca? Non è facile stabilire delle priorità, ma forse qualche riflessione può trovare spazio. Nessuno dovrebbe poter considerare più equo finanziare una ricerca i cui obiettivi siano ispirati da pure logiche di mercato.
Ci potrebbe sbilanciare pericolosamente gli investimenti verso ricerche i cui risultati risultino più lucrosi rispetto a quelli di maggiore rilievo sociale.
Potrebbero trovare più spazio, ad esempio, gli studi per programmare il sesso o le caratteristiche somatiche dei figli che non gli investimenti per la prevenzione (che oltretutto sottrae clienti al business farmaceutico). E' il rischio di una esasperazione del privato in sanità. Un altro rischio mi sembra quello della ricerca per la medicina "high technology", sia per i suoi costi che per il suo significato.
Forse è giunto il momento di guardare con maggiore attenzione alla dignità della persona umana ed a quanto attenta ad essa.
L'obiettivo di un significativo incremento della durata media della vita è stato raggiunto attraverso ricerche condotte per l'approntamento di efficaci vaccini ed il conseguente abbattimento dei tassi di mortalità infantile.
Analoghi risultati sul versante della patologia multifattoriale sono stati raggiunti studiando i meccanismi etiologici e patogenetici delle principali condizioni morbose. Tante "cacotanasie", morti ingiuste, premature, sono oggi evitabili. La ricerca dovrebbe oggi rafforzare queste conquiste, non rinunciare, certo, a svelare gli ultimi segreti etiologici e patogenetici che la natura ancora custodisce, ma i tempi sono maturi per una concezione pi sociale e meno elitaria degli obiettivi della ricerca.
Debbono essere presi in maggiore considerazione gli impegni di ricerca proprio verso quelle condizioni molto diffuse che rendono la vita un doloroso calvario, che compromettono la dignit umana limitando in modo drammatico la qualità della vita e l'autonomia dell'individuo (i case studies citati comprendevano opportunamente la depressione e l'artrite). Allo stesso modo l'organizzazione dei servizi deve liberarsi da schemi anacronistici e percorrere la strada di un profondo processo di razionalizzazione, che garantisca sul territorio le prestazioni domiciliari possibili e concentri le competenze pi sofisticate in un numero limitato di centri specializzati.
Si tratta, cioè, di superare la logica del "setting priorities", delle allocazioni differenziate di risorse per anziani e giovani, magari basate sulla valutazione in QALYs dei risultati di un trattamento.
Interpretare correttamente la domanda di salute vuol dire contrarla, ridurre gli sprechi, allargare il ventaglio delle prestazioni, migliorarne la qualit di erogazione. A questa diversa filosofia dovrebbe ispirarsi l'approccio delle istituzioni preposte alla formazione dei futuri medici, ed alla informazione ed educazione della popolazione.
Analogamente, in questo impegno per il riconoscimento e la difesa della dignità della persona che forse l'obiettivo di base da raggiungere, non può mancare la ridefinizione degli elementi fondamentali per la preparazione dei medici, non solo "buoni medici" ma anche "medici buoni".
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Autore:
Roberto Bucci
Ricercatore nell'Università Cattolica del Sacro Cuore
Facoltà di Medicina e Chirurgia - Istituto di Igiene
Roma
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